의료개혁에 대한 지극히 개인적인 추측

이 글은 어디까지나 나의 뇌피셜이며, 너무 진지하게 생각하지는 않았으면 한다. 반박시 니말이 다 맞다.

난 현재 상황을 지켜보다 문득 '정부는 왜 이리 굳건할까?'라는 궁금증이 생겼다. 물론 보건복지부는 대통령의 지지가 있기 때문에 의대증원정책을 이렇게까지 관철할 수 있는 듯 하지만, 그렇다면 대통령은 어디서 힘을 얻는 것일까? 들리는 바로는 엄청난 신념에서 기원했고 그게 이천공이라는 작자에 뿌리를 두고 있다고 하나 단순한 믿음으로 여기까지 끌고 오기는 힘들지 않을까 싶다. 진중권은 지난달 27일 김건희 여사와의 통화 내용을 말하며, 김건희 여사 또한 의대증원에 대해 완강한 태도를 보였다고 한다. 윤 대통령 부부에게 이렇게 강력한 믿음을 심어준 주체는 도대체 누구일까? 정말 그들의 멘토 이천공일까? 사람의 믿음에도 근거는 필요하다. 이천공이 의대증원의 필요성에 대해 주장한다고 한들 그들이 이천공의 여러 주장들 중 의대증원 정책에 빠져 맹신하기 위해서는 분명 그 근거를 언뜻 보았을 가능성이 있다. 여기서 근거는 복지부가 가져온 "과학적" 근거는 절대 아니다. 이제껏 이 부부가 보인 행보를 보면 "과학적"이라는 단어에 반응할 인물들은 아니고 국민의 건강과 같은 공공의 선이나 나라의 발전과 같은 거시적인 것에 움직이는 사람들 또한 아님을 알 수 있다. 결국 본인들의 여생을 안전하게 책임지겠다는 누군가의 눈짓을 근거로 받아들인게 아닐까 싶다.

의료시장은 솔직히 꿀단지다. 인간은 그 누구나 건강하게 오래 살고 싶어하기에 환자들의 지갑은 비교적 쉽게 열리는 지갑이다. 그러나 우리나라는 건강보험제도에 갇혀 제한된 이윤만을 추구하고 있는 상태로 꿀단지의 뚜껑은 꽉 닫혀있고 옆으로 조금씩 세어나오는 꿀만 햝을 뿐이다. 이 꿀단지의 뚜껑은 열릴까? 결국 열린다는게 내 생각이다. 열리는 이유는 현재 한국이 처한 현실 때문이다.

대한민국 생산가능인구는 저출산 및 고령화의 여파로 2020년 정점을 찍은 뒤 계속 감소하고 있으며, 2050년에는 지금보다 약 35.3% 감소하게된다. 반면, 노인부양부담(생산인구 100명이 부양해야될 유소년+노인인구수)은 2022년에 최저점을 찍고 이후 가파르게 상승해서 2040년에는 세계평균의 1.5배, 2070년에는 세계 1위로 예측되고 있다. 그럼 건강보험재정은 이에 맞춰 늘고 있는지 궁금해진다. 현재 추이에 따르면 고작 2028년에 이미 고갈될 것으로 예상된다. 건강보험료를 높이면 되지 않을까 싶지만 노인부양부담이 가파르게 증가하고 있는 상황에서 건강보험료를 끝없이 올릴수 없으며, 심지어 올해 미리 올려야될 타이밍인데 국민들 눈치가 보이는지 작년에 이어 올해도 건보료율 동결이 결정된다. 내년에 결국 늘리긴 하겠지만, 결국 조만간 전국민 건강의료보험을 포기해야되는 상황이 올 수밖에 없다. 물론 건강보험의 수명을 연장할 수 있는 방법이 있긴 하다. 그것은 바로 총액계약제다. 총액계약제는 지금 하고 있는 행위별 수가제와 달리 미리 협상된 금액을 지불한다는 점에서 전체 의료비를 국가가 쉽게 통제할 수 있지만 가장 큰 단점이 의료의 질 저하이다. 병원 입장에서는 최대한 검사를 안하고 값싼 치료를 해야 이득이기 때문에 환자는 불만이 쌓일 수 밖에 없다. 이를 해결하기 위해서는 비급여항목들을 적절히 이용해 건강보험재정에 구애받지 않고 진료비를 얻어야 되는데, 이를 정부에서 막을려고 하고 있다(급여/비급여 혼합진로 금지). 그럼 부자들은 돈이 많음에도 양질의 진료를 받지 못하고 고가의 진료에 대한 니즈가 증가할 수밖에 없다. 이를 위해서 건강보험재정에 진료비가 귀속되지 않는 병원이 필요하다. 현재 한국의 모든 의원, 병원은 당연지정제라는 법에 의해 비급여를 제외한 모든 진료비가 건강보험재정에 귀속되지만 이 법은 사실 위헌이다. 여러차례 위헌소송을 갔지만 매번 비급여항목이 있기 때문에 이윤추구가 가능하다고 기각되었다. 지금 정부가 추진하는 총액계약제+비급여제한 정책을 펼치면 당연지정제는 위헌 판결을 받게 되고 예상컨대 대형 병원이 영리법인 설립을 걸쳐 영리병원으로 탈바꿈할 가능성이 높다. 의료민영화의 시작인거다. 이제 부자들은 대형 병원에서 원하는 진료를 맘껏 보고 서민들은 공공병원 혹은 소규모 병원, 의원에서 총액계약제 제도하에 제한된 진료를 받게 된다. 그렇다면 이 영리법인 설립의 주체는 누가될 것인가? 이 상황까지 오게되면 아무리 대형 병원이라도 부채가 상당할 것인데, 그 모든 걸 감수하고 병원을 인수할 곳은 어딜까? 다 예상했겠지만 대기업이다. 이미 대기업들은 2012년부터 대형병원의 원격진료에 투자를 진행한 상태이고 삼성, SK, LG와 같은 대기업들은 얼마든지 대형 병원들을 인수해나갈 것이다. 인수 후 민영화된 의료 수가와 원격진료로 돈을 쓸어담을 것이고 빠르게 성장할 것이다. 그러나 엄청난 부자가 아니고서야 천문학적인 의료비를 감당하기는 힘들것이고 적당한 부자와 중산층은 민간 의료보험을 들 가능성이 높다. 이 민간 의료보험 회사는 어딜까? 역시나 삼성 생명, 현대해상과 같은 대기업일 것이다. 

대기업 입장에서는 정부가 총액계약제로 건보재정을 숨만 붙여놓은채 질질 끌고 간다면 언제 열리는 꿀단지이긴 하지만 그 시기를 알 수 없고 꿀단지 열리는 시기를 예측해서 재정을 준비해두기에는 잘못 예측되었을 경우 큰 낭패를 입을 것이 뻔하다. 결국 대기업은 본인이 스스로 꿀단지를 열고 그리고 그 꿀단지에 가장 먼저 손을 집어서 크게 한입 하고 싶을 것이다. 그럴려면 지금 그 꿀단지 뚜껑을 지키는 사람을 꼬시는게 가장 쉬운 일일것이고 그 사람이 속이기 쉬운 사람이라면 더더욱 고마운 일일 것이다. 아마 대통령 부부에게 특정 대기업이 이러한 상황과 꿀단지 뚜껑을 열어줬을때 돌아갈 혜택을 언지해주었을 가능성이 있다. 

나는 솔직히 대기업 윗선에서 이렇게 의료대란 오래 갈거라고 예측했을거라곤 생각하지 않는다. 아마 예측컨데 처음에는 뚜껑을 이정도로 빨리 열 생각도 없었을거고 필수의료패키지로 의료민영화 틀을 잡아놓고 본인들 판단에 2031년쯤부터는 의료민영화가 가능할거라고 생각하고 그때 값싼 인력이 많이 필요한점을 고려해서 2025년 의대증원을 추진했을 가능성이 높다.

그러나 의료대란은 현재 6개월 넘게 진행되고 있고 의사들 중에서도 일부는 이정도로 유지될 줄 몰랐던 눈치다. 아마 현재 대기업 윗선들은 쾌재를 부르고 있을듯하다. 현재 의료대란으로 인해 대형병원의 빚은 늘어가고 있고 올 겨울이 되기전 도산이 시작될 가능성 높다. 줄도산이 일어나기까지는 어느정도의 시간이 걸릴지 모르지만 막기위해 어마어마한 자본이 필요할 수 밖에 없고 결국에는 대기업이 나설수밖에 없을거다. 대기업은 손 안 대고 코 푼 격이다. 대통령도 의료대란이 장기간 길어질때랑 지지율이 떨어질때 움찔했을지 모른다. 하지만 대기업 쪽에서 안심하라는 시그널을 받고 나서는 다시 뚜벅뚜벅 본인이 주장하는 의료개혁으로 나아갈 것이다. 

정부가 이제 할 일은 줄도산이 시작되면 의사들을 더욱 악마화하고 의사들이 파업해서 의료민영화가 도래한것으로 프레이밍하면 끝이다. 

의사들은 어떻게 될 것인가? 의료민영화/원격진료로 인해 대형병원의 크기는 더욱 증가할것이고 개인의원들은 거의 자취를 감출것이다. 한편, 공공병원 또한 강화되긴 할거다. 의사는 두분류로 나뉜다. 대기업 사원인 대형병원 의사 

와 공무원인 공공병원 의사로 말이다. 개인의원은 지금이나 미래나 자영업자로 일텐데 살아남을지 의문이다. 해봤자 대형병원 및 공공병원 진료를 위해 소견서 써주는 개인의원 정도가 아닐까 싶다. 결국 개인의원 의사들은 대기업 의사나 공무원 의사의 길로 빠지거나 그 동안 끌어다 놓은 자금으로 의료가 아닌 다른 장사를 하지 않을까 싶다. 결과적으로 지금 같이 의사 개인이 떼돈을 버는 상황은 쉽지 않을 것이다. 스타 강사 마냥 스타 의사는 생겨나겠지만 상위 1퍼센트일거고 평균은 OECD평균인 연봉 1억5천정도 일것이다.

그럼 국민이 의새를 상대로 승리한건가? 돈만 밝히는 의새들 평균 연봉을 깎았으니 승리한건가? 국민들은 어떻게 될 것인가? 우선 의료접근성이 감소한다. 대형병원 원격진료라는 플랫폼이 있지만, 원격진료는 말그대로 원격진료다. 실제 진료가 아니라는 뜻이다. 약만 재처방 받는 재진은 쉽기도 하고 가격도 싸게 받겠지만 초진은 기술적으로 좀 어렵기도 하고, 된다고 하더라도 원격이든 대면이든 1차 의료기관에서 소견서를 받아야 2-3차 의료기관 진료 가능해서 대면진료를 봐야된다. 그러나 대부분의 개인의원들은 망해서 없고 그나마 남아있는것도 가보려고 하니 정부 지원금 받아가며 총액계약제를 하는 의원이라 하루에 받는 환자 수 제한을 둬서 몇주 뒤에나 진료가 잡힐거다. 응급실은 이용할 수 없고 겨우 기다려서 의원 진료 받으면 OECD 평균 대기 시간인 3개월 뒤에 공공병원 진료가 잡힐거다. 빨리 보려면 비싼 대형병원 외래를 잡아야되는데 보험이 없으면 너무 비싸서 엄두가 나지 않을거다. 

물론 의대증원을 추진하지 않았어도 이러한 미래가 천천히 다가왔을뿐 결국 도래했을것이지만, 급하게 정착할수록 부작용이 많은법. 게다가 현 의대증원정책은 이공계 인력 블랙홀 및 의사들의 환자혐오와 같은 문제도 유발했기에 결국 실패한 정책이라고 불릴 듯하다.